Depuis des lustres, le financement des hôpitaux fait l&rsquo;objet de révisions, de modifications, voire de « refontes ». C&rsquo;est que le changement de « modèle économique » possède en lui-même une vertu. Il permet de ne pas figer les « rentes de situation » que, fatalement, chaque mode de financement engendre. Avant d&rsquo;évoquer le mode qui prévaut aujourd&rsquo;hui, il est nécessaire de brièvement tracer l&rsquo;historique des modalités abandonnées mais qui, en leur temps avaient été présentées comme des panacées.
Grandeur et décadence du Prix de Journée et du Budget Global
Le financement par le « Prix de Journée », dominant jusqu’au début des années 1980 dans les secteurs public et privé, était d’une certaine façon efficace. Son caractère naturellement, explicitement inflationniste combiné à un contrôle administratif lâche a permis la croissance rapide de l‘offre hospitalière. Or, cette croissance était en phase avec les « trente glorieuses » dont l&rsquo;hôpital fut l’un des moteurs et l’un des bénéficiaires (Fourastié, 1979).
Mais le Prix de Journée s’est assez vite révélé pervers. Poussés par une forme de concurrence mimétique, les hôpitaux se sont lancés dans une « course aux armements », c’est-à-dire à l’équipement lourd qu’il était facile de rentabiliser en multipliant les séjours hospitaliers. Les hôpitaux « gagnants » n&rsquo;étaient pas les plus performants mais ceux susceptibles de « remplir leurs lits ». L’instauration d’un Taux Directeur national (sorte d&rsquo;augmentation du prix qu&rsquo;il ne fallait théoriquement pas dépasser) n’a été suffisante ni pour ralentir la croissance anarchique ni, surtout, pour limiter le creusement des inégalités territoriales.
Au début des années 1980, le contexte économique et politique changeait profondément ; notamment avec le « tournant de la rigueur » pris en 1983. Le respect de l&rsquo;équilibre des comptes publics s&rsquo;imposait alors comme un dogme. La formule du « Budget Global » (ou de la Dotation Globale) est apparue comme une solution disponible. Elle consistait à donner à chaque hôpital une enveloppe annuelle (versée mensuellement) qu’il ne devait pas dépasser. Dès 1986, cette procédure a été appliquée au secteur public et privé à but non lucratif ; les cliniques conservant le financement à la Journée et à l&rsquo;Acte (Moisdon et Tonneau, 2008).
Les hôpitaux « gagnants » étaient ceux qui pouvaient soit obtenir des rallonges budgétaires en fin d&rsquo;exercice, soit trouver des ressources annexes à l&rsquo;ombre du Ministère ; c&rsquo;est ainsi qu&rsquo;ont fleuri les Associations de 1901 adossées à de grands hôpitaux. De plus la Dotation de chaque établissement était calculée sur la base des ressources constatées l&rsquo;année précédente. Cette procédure (simple, il est vrai) n&rsquo;incitait pas les hôpitaux à rationaliser leurs coûts. De plus, elle interdisait aux tutelles de « récompenser » les hôpitaux les plus vertueux. Enfin, le fait que les deux secteurs, public et privé commercial, n’étaient pas financés selon le même mode ne pouvait que favoriser les jeux stratégiques, tels le partage de clientèles. C’est donc pour combattre ces effets pervers, tout en essayant d’allouer les ressources en fonction de l’activité réelle, qu’un nouvel instrument, la Tarification à l’Activité, ou T2A, a été élaboré.
La T2A et le mirage libéral
Introduite en 2004 et déployée jusqu&rsquo;à aujourd&rsquo;hui, la Tarification à l&rsquo;Activité (T2A) change à nouveau la base du financement. Techniquement, la T2A s&rsquo;apparente à une rémunération à l&rsquo;Acte. Politiquement, il s’agit de rapprocher les secteurs privé et public. La brique élémentaire en est le Groupe Homogène de Séjours qui combine le diagnostic, les actes afférents et une durée d&rsquo;hospitalisation. Une liste de GHS est définie puis, à chacun d’eux est associé un Tarif ; celui-ci devient la rémunération de l’hôpital. Ces Tarifs sont des coûts moyens calculés à l’occasion d&rsquo;enquêtes annuelles réalisées dans des établissements témoins. La T2A substitue donc une logique de recettes à la logique de dépenses qui prévalait jusqu’alors. Transparence et efficience en sont les maîtres-mots.
Dans cette perspective, le nombre total de GHS est progressivement passé de 800 à 2 300. Le but de cette complexité était de prendre en compte la diversité des cas. Mais cette complexité ouvre des possibilités quasi infinies de codages opportunistes. C&rsquo;est pourquoi, l&rsquo;Assurance Maladie a pour mission de contrôler et, le cas échéant de sanctionner, les codages « insincères » des GHS qui auraient pour but de surestimer le coût du séjour.
Mais, pour de nombreux observateurs, le risque majeur de la T2A ne réside pas dans ces petites tricheries. Le risque serait d’inciter les hôpitaux à sélectionner les patients « rentables » et à exclure les autres: « La mise en œuvre de la T2A conduit le système hospitalier à mimer le marché et à remettre en questions ses principes fondateurs. La T2A accélère la sélection des patients, la baisse de la qualité des soins et la suppression des activités non rentables.» (Domin, 2015)
Toutefois, dans la réalité du système de soins français, ce risque est faible et il peut être combattu, notamment, par l’incitation. Ainsi, par exemple, a-t-il été décidé de « survaloriser », à pathologie égale, les prises en charges de personnes démunies, isolées ou en situation précaire. Le vrai « danger » est donc ailleurs que dans la recherche effrénée de rentabilité immédiate. Il est dans le fait que ce mode de financement est hyper-individualisé.
Sortir d’une logique individualisante
Contrairement aux Cliniques privées les hôpitaux doivent réaliser des activités collectives dont le financement ne peut pas être calculé sur la base du patient individuel. Pourtant, au démarrage de la T2A il était question de limiter ces activités. Sous le Gouvernement Sarkozy cet objectif, dénommé «100% de T2A », était affiché pour des raisons idéologiques car la T2A était assimilée (à tort) au libéralisme économique.
Ce que des observateurs avertis avaient noté dès le démarrage de ce mode de financement (Mossé et Naiditch, 2005), un rapport officiel est venu opportunément le rappeler en 2016 : « la T2A ne valorise finalement pas la prise en charge des malades qui requièrent le plus d’attention; ceux porteurs d’affections chroniques, ceux les plus âgés, ou encore les patients en situation de précarité! » (Véran 2016, p.14).
Fort heureusement, notamment sous la pression des Agences régionales de Santé, une part certes minoritaire mais croissante des activités a pu être financée « hors T2A ». Quelques tâches assurées par les établissements publics sont ainsi rémunérées au « forfait » ou à la « structure ». Il s’agit d’interventions qualifiées de « Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation » (MIGAC). Parmi elles, certaines sont réalisées dans les CHU (enseignement et recherche) et d&rsquo;autres sont plus largement partagées (urgences, prévention, SAMU, centres antipoison, etc.).
Dans cet esprit, et pour sortir du « tout T2A », Mme Buzin, Ministre de la Santé du gouvernement issu de l&rsquo;élection présidentielle de mai 2017, a décidé de favoriser les rémunérations forfaitaires et, donc, concertées. Pour ce faire, et dans la suite d’un mouvement initié en 2014, il s&rsquo;agirait d’expérimenter des financements originaux. Le plus disruptif et le plus prometteur est celui dit « au parcours de soins ». Selon des modalités à définir, les hôpitaux publics et privés pourraient en partager les recettes avec d&rsquo;autres établissements et des médecins de ville. Le but est de « permettre l&rsquo;émergence d&rsquo;innovations organisationnelles dans les secteurs sanitaire et médico-social, pour améliorer la prise en charge et le parcours des patients, l&rsquo;efficience du système de santé et l&rsquo;accès aux soins » (PLFSS, 2017).
D’ores et déjà, des projets ont pris corps ici ou là : filières gériatriques, télémédecine, etc. Ils transforment en profondeur le système de soins parce qu’ils reposent sur des coopérations inédites. Ce faisant, ils mettent à mal les monopoles professionnels et institutionnels dont on sait les conséquences néfastes tant en termes de coût que de santé publique.
Dans cette nouvelle configuration, les hôpitaux « gagnants » seront ceux qui, ouverts, flexibles et innovants, sauront saisir les opportunités et tirer avantage de la diversité des ressources. Dans cette configuration nouvelle, il reste à définir le rôle que pourrait tenir le citoyen-assuré-patient … jusqu’à la prochaine réforme.
Références:
Jean-Paul Domin, Réformer l&rsquo;hôpital comme une entreprise, Revue de la régulation, V.17, printemps 2015.
Jean Fourastié, Les Trente glorieuses ou la révolution invisible, 1979, Ed. Fayard, 306 p.
Jean-Claude Moisdon et Dominique Tonneau, Le financement concurrentiel des hôpitaux, Politiques et Management Public, V.26, N°1, 2008, pp. 111-126
Philippe Mossé et Michel Naidich, La T2A est-elle soluble dans la démocratie ? Entreprise et Santé, 2005.
PLFSS, <a href="http://www.securite-sociale.fr/-LFSS-2018-" rel="nofollow">http://www.securite-sociale.fr/-LFSS-2018-</a> ; Septembre 2017
Olivier Véran, Mission sur l&rsquo;évolution du mode de financement des établissements de santé, mai 2016, 71 p.
Philippe Mossé, janvier 2018

Le financement de l’hôpital : quand vient le temps de l’expérimentation

Philippe Mossé, 25 août 2017
Dans tous les secteurs de l’économie française, les « lobbies » ou, plus simplement, les groupes d’intérêt occupent une place à la fois importante et le plus souvent, largement ignorée. Si on étend la notion de « lobby » jusqu’à y intégrer les accords illicites conclus entre les membres d’un Cartel, alors aucun secteur n’échappe à la volonté des producteurs de tricher avec les normes et les règles et de s’en cacher<a href="#_edn1" name="_ednref1">[1]</a>. Récemment, ont été ainsi révélés les accords conclus entre des fabricants de camions, de lessive ; le tout dans une indifférence absolue des medias et du public. Deux secteurs échappent toutefois à la discrétion qui sied à ces acteurs d’influence : l’agroalimentaire et l’industrie pharmaceutique. Aujourd’hui, œufs contaminés au Fipronil, hier, fraude à la viande de cheval … la liste est longue et interminable des « scandales » médiatisés de l’agroalimentaire. Elle l’est tout autant concernant l’industrie pharmaceutique.
C’est sans doute parce que ces deux activités touchent directement ou indirectement à la santé qu’ils sont ainsi mis en lumière. En effet, outre son caractère évidemment essentiel, la santé dépend largement de dépenses qui sont socialisées. Au-delà de l’aspect moral, toujours condamnable, Il est socialement inacceptable que des groupes de pression privés exercent leur influence jusqu’au cœur de l’action publique. De fait, convenons qu’il est moins choquant (et objectivement moins grave) que des lobbies définissent à leur seul profit les normes de production et de vente de l’industrie des lessives ou de celle de l’automobile. D’ailleurs, dans ces secteurs, ces malversations ne font la une des journaux que lorsque la santé est en jeu (cf. l’épisode des tests truqués de pollution automobile ou la permanence des problèmes liés à l’extrême dangerosité de la production d’énergie nucléaire).
S’agissant de l’industrie pharmaceutique, cet article n’a  donc pas pour objet d’établir la recension des scandales sanitaires au principe desquels se trouve l’avidité des industriels. Après avoir brièvement rappelé les enjeux, on rappellera les mesures qui sont prises, ou évoquées, pour limiter les conséquences de l’action des lobbies. On montrera que ces mesures, si elles sont globalement indispensables, restent, d’une part, timides et, d’autre part, cohérentes avec la logique de l’action médicale, elle-même industrielle. En conséquence elles ne s’en prennent pas à la source qui est la poursuite de l’intérêt financier immédiat. Pourtant, il serait possible, et sans doute plus efficient, d’agir autrement.
Lobbies vs concurrence :
En France, la consommation ou plutôt l’achat <a href="#_edn2" name="_ednref2">[2]</a>de médicaments bat des records. Malgré les mesures prises pour réguler ce secteur, l’augmentation est régulière en volume et en prix. Ces achats atteignent aujourd’hui 30 milliards d’euros dont environ les deux tiers sont remboursés par l’assurance maladie.
Comme tous les types de consommations médicales, la pharmacie profite de trois dynamiques principales qui sont autant de freins à une régulation efficiente. D’une part les décisions de dépenses sont largement décentralisées, c’est-à-dire difficilement maîtrisables. D’autre part, les coûts, via les cotisations d’assurance maladie, sont dilués dans l’ensemble de la société. Enfin, son efficacité dans la lutte contre des maladies de plus en plus chroniques ne fait pas de doute. Mais, les dépenses pharmaceutiques possèdent une caractéristique inflationniste supplémentaire : la puissance de lobbies organisés au niveau national et international.
Le projet de fusion Monsanto-Bayer est significatif et du cynisme et du pouvoir des grandes compagnies pharmaceutiques. En effet, le rachat de Monsanto par Bayer, en cours de négociations, consacrerait l’alliance des semences et de la chimie. Il rapprocherait le groupe géant d’une position de monopole pour des profits attendus de plusieurs dizaines de millions de dollars principalement fondés sur le développement de semences (produites par Monsanto) compatibles avec les pesticides (produits par Bayer). Devant les réactions négatives et les manifestations dénonçant cette fusion, le Président de Bayer aurait déclarait qu’il « regrettait la place de plus en plus grande de l&rsquo;émotion en politique au détriment de la raison et des faits »<a href="#_edn3" name="_ednref3">[3]</a>.
Pour ceux des lecteurs qui en douteraient encore, cet exemple confirme que la concurrence est en fait le vrai ennemi du capitalisme. En effet, le lobbying, la « cartellisation », l’entente illégale, voire le monopole, etc. sont des sources de profits autrement plus sûres que ceux tirés du jeu concurrentiel ; lequel est moins une fiction économique qu’un leurre idéologique.  C’est la raison pour laquelle il est à la fois juste et nécessaire de nationaliser les entreprises monopolistes. C’est aussi la raison pour laquelle les « conflits d’intérêts » (entorses modernes au principe de concurrence) sont combattus avec virulence et, parfois, efficacité. En effet, la probabilité de connivence entre décideurs et producteurs est très élevée dans ce secteur ou l’expertise scientifique est centrale. C’est sur elle que reposent notamment l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de tout nouveau médicament et, au-delà de cet AMM, le prix et le niveau de remboursement par l’assurance maladie. C’est donc tout à fait légitimement que l’industrie pharmaceutique s’entoure des meilleurs experts qui, en retour et tout aussi légitimement, sont consultés par les agences nationales afin d’éclairer le politique. Les digues construites pour garantir une forme ou une autre d’étanchéité entre ces sphères (industrie, science, politique) sont nombreuses mais souvent fragiles.
Des mesures centrées sur la logique médicale
Afin de lutter contre les lobbies ou plutôt pour rendre leur action plus transparente, une loi récente, dite « loi Sapin II », fixe les règles qui s’imposent désormais à tout responsable public :
« La loi du 9 décembre 2016 poursuit l’action engagée par les lois de 2013 relatives à la transparence de la vie publique. Ces lois ont généralisé, pour les membres du gouvernement, les parlementaires et les principaux élus locaux et décideurs publics, l’obligation d’établir des déclarations de situation patrimoniale et des déclarations d’intérêts. Elles ont mis en place un ensemble de mécanismes de prévention et de traitement des conflits d’intérêts, sous le contrôle de la Haute Autorité pour la transparence de la vie publique (HATVP) »<a href="#_edn4" name="_ednref4">[4]</a>.
En matière d’industrie pharmaceutique, cette transparence nécessaire n’est pas suffisante ; de plus les déclarations d’intérêt ne suffissent pas. C’est pourquoi, si on met de côté les mesures généralistes qui tendent à limiter les monopoles ou leurs actions, la plupart de ces mesures visent les médecins. Ils sont en effet les acteurs principaux du processus qui va de l’élaboration d’une molécule à son ingestion par le citoyen. Il en est ainsi de la nécessaire transparence des liens d’intérêts ou des conflits d’intérêts.
Parmi ces mesures spécifiques il faut citer l’encouragement à la prescription <a href="#_edn5" name="_ednref5">[5]</a>de génériques. Aujourd’hui, avec 900 millions de boites, les génériques ne représentent pourtant qu’environ un tiers des médicaments vendus. Ce pourcentage était bien plus faible il y a dix ans mais reste inférieur au 70% du Royaume Uni ou de l’Allemagne.
Une autre façon de protéger les médecins de l’agressivité de l’industrie pharmaceutique réside dans la formation médicale continue. Entre autres objectifs, elle est censée améliorer le jugement des médecins en matière de prescriptions en les orientant vers des solutions efficientes. Mais on voit mal qui, sinon les producteurs eux-mêmes, pourraient organiser cette formation de telle sorte qu’elle tienne compte des derniers développements de la recherche.
Il en est de même pour ce qui concerne les « guides de bonnes pratiques » fondés sur l’Evidence Based Medecine (EBM). Celle-ci est indispensable pour donner aux décisions médicales un fondement scientifique qui éloigne la pratique de l’art pour la rapprocher d’une technique objectivée et, donc, efficace. Son développement est la finalité d’Agences indépendantes et totalement probes telles que la Haute Autorité de Santé. Mais à elles seules ces Agences ne sauraient orienter les décisions médicales. L’EBM tend en effet à brider l’autonomie médicale à laquelle tout le monde (professionnels et profanes) tient légitimement.
Ces solutions « internes » sont donc largement insuffisantes car elles ne font qu’organiser le rapport de forces entre les acteurs de l’industrie (experts, médecins, producteurs, patients) sans changer, au fond, les règles du jeu. Mais le système de santé, organisé depuis l’origine autour de quelques acteurs immuables, repose sur des habitudes ou des routines qui l’empêchent de développer de véritables innovations ; celles qui réduiraient le pouvoir médical.
Conclusion : 
Des pratiques prenant à rebours la médecine industrielle, commencent cependant d’être évaluées et promues. Mais leur principal handicap est qu’elles ne sont pas portées par les acteurs traditionnellement dominants de l’industrie médicale (médecins et industriels) au profit d’acteurs nouveaux et faiblement organisés. Ces pratiques sont fondées sur un changement des rapports de pouvoirs, ce qui rend difficile leur émergence et leur développement. De plus, le système de santé est fait de cloisons solides car défendues par des professionnels organisés pour les maintenir.
Toutefois, sous le nom de médecines alternatives ou parallèles ou, plus récemment, de « médecines complémentaires », ces pratiques sont peu à peu reconnues. Si cette dynamique se consolidait, ces pratiques pourraient devenir les chevaux de Troie d’une lutte contre les lobbies. Elles sont principalement de deux types. Les premières, sous le nom de « thérapies non médicamenteuses » respectent le pouvoir de décision médical en le déconnectant des pressions des industriels de la pharmacie. Le second type de pratiques consiste à privilégier la prévention et la santé publique non au détriment des soins mais en amont de la maladie. Cette innovation serait plus radicale ; elle serait aussi plus risquée puisque, en s’attaquant au tabac, à l’alcool, au sucre, elle se heurterait à des groupes de pressions puissants. Mais elle aurait pour effet de donner aux patients, finalement aux citoyens, le dernier mot en matière de santé publique.
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Pour en savoir plus :
<a href="http://www.prescrire.org/fr/Summary.aspx">http://www.prescrire.org/fr/Summary.aspx</a>
<a href="http://www.bioalaune.com/fr/actualite-bio/11948/10-pires-scandales-alimentaires-1980">http://www.bioalaune.com/fr/actualite-bio/11948/10-pires-scandales-alimentaires-1980</a>
<a href="https://www.regardscitoyens.org/sunshine-ces-245-millions-deuros-que-les-laboratoires-pharmaceutiques-veulent-cacher/">https://www.regardscitoyens.org/sunshine-ces-245-millions-deuros-que-les-laboratoires-pharmaceutiques-veulent-cacher/</a>
<a href="https://reporterre.net/Les-cinq-methodes-de-l-industrie-pharmaceutique-pour-nous-bourrer-de">https://reporterre.net/Les-cinq-methodes-de-l-industrie-pharmaceutique-pour-nous-bourrer-de</a>
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<a href="#_ednref1" name="_edn1">[1]</a> Paradoxalement, le membre du Cartel qui décide de dénoncer ce type d’accord en informant une instance pénale ou juridique, nationale ou internationale, bénéficie de l’indulgence de la dite instance.
<a href="#_ednref2" name="_edn2">[2]</a> La différence entre « achat » et « consommation » de médicaments se trouve dans nos débordantes armoires à pharmacie !
<a href="#_ednref3" name="_edn3">[3]</a> Source : <a href="http://www.zonebourse.com/MONSANTO-COMPANY-13589/actualite/Bayer-confiant-pour-2017-annee-du-rachat-de-Monsanto-23921955/">http://www.zonebourse.com/MONSANTO-COMPANY-13589/actualite/Bayer-confiant-pour-2017-annee-du-rachat-de-Monsanto-23921955/</a>
<a href="#_ednref4" name="_edn4">[4]</a> Source : <a href="http://www.vie-publique.fr/actualite/dossier/rub1992/loi-sapin-ii-vers-controle-accru-lobbies.html">http://www.vie-publique.fr/actualite/dossier/rub1992/loi-sapin-ii-vers-controle-accru-lobbies.html</a>
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<a href="#_ednref5" name="_edn5"></a>

Lutter contre les lobbies pharmaceutiques : un enjeu de santé publique

Des Soins à la Santé
Les systèmes de soins européens, français compris, sont considérés comme les meilleurs du Monde. Pour accompagner leur adaptation à ce qu’il est convenu d’appeler la « crise des Etats Providence », un consensus s’est donc établi pour les améliorer à la marge.
Certains observateurs ont pu laisser croire que les changements ou réformes ainsi prônées et mises en place faisaient le jeu des acteurs du secteur privé et visaient à introduire une logique marchande et commerciale au cœur du système de soins.
Dans un premier texte, il sera démontré que, au contraire, l’objectif de la plupart des réformes est de défendre le principe de base qui est la solidarité entre bien portants et malades. Mais on montrera aussi que le problème est plus profond que l&rsquo;habituelle opposition entre Etat et marché. De fait, ces réformes renforcent une conception limitée, sinon erronée,  non pas de la gouvernance ou de la régulation du système de soins, mais de l&rsquo;intervention en santé elle-même.
C&rsquo;est pourquoi, dans un deuxième texte on montrera qu’une autre voie plus adaptée et plus « soutenable » est d’ores et déjà envisageable.
&nbsp;
Texte 1
Lorsqu&rsquo;il s&rsquo;agit d&rsquo;examiner comment évoluent les systèmes de soins européens, on a l&rsquo;habitude de distinguer ceux d&rsquo;inspiration beveridgienne (Grande Bretagne, Pays scandinaves) de ceux d&rsquo;inspiration bismarckienne (Allemagne, France). A l&rsquo;instar du National Health Service, les premiers font reposer l&rsquo;ensemble du système de soins sur trois piliers : une administration centralisée et éclairée ; un accès aux soins limité et régulé « à l&rsquo;entrée » par les médecins de première ligne ; un financement par l&rsquo;impôt impliquant l&rsquo;ensemble des citoyens. Dans le second modèle, l&rsquo;assuré n&rsquo;est pas le citoyen mais le travailleur et l&rsquo;essentiel du financement vient des cotisations sociales, elles-mêmes fondées sur le salaire ; concomitamment, la gestion est partagée paritairement entre syndicats patronaux et ouvriers.
Depuis la fin des années 1970, obnubilé par « l&rsquo;équilibre des comptes publics », l&rsquo;ensemble des gouvernements des pays européens s&rsquo;est lancé dans des réformes de leur système de soins. Or, au-delà des caractéristiques liées à leur origine et à leurs fondations différentes, ces réformes ont de nombreux points communs. Ainsi a-t-on pu parler d&rsquo;une convergence partielle vers un modèle qui serait peu à peu dominant et qui peut être qualifié de « néo-beveridgien ».
Ainsi en France, les traits fondateurs du modèle bismarckien ont été mis à mal par la crise et, singulièrement, par le maintien d&rsquo;un taux de chômage très élevé. En réaction, le financement a été de plus en plus basé sur l&rsquo;impôt (cf. la Cotisation Sociale Généralisée) et, en conséquence, l’État intervient de plus en plus dans la gestion de l&rsquo;assurance maladie.
Plus globalement, depuis près de trente ans, quatre directions identiques ont été suivies par l&rsquo;ensemble de ces pays en quête de réformes. La première est paradoxale puisqu&rsquo;elle consiste en une élévation continue des dépenses de santé. Que ce soit dans l&rsquo;absolu, en valeur, en volume ou bien encore en pourcentage de la richesse nationale (PIB), partout les dépenses de santé ont augmenté de façon régulière et significative. Il y a de nombreuses explications à ce phénomène, que l&rsquo;on dit par ailleurs combattu. Certaines sont liés au vieillissement de la population, d&rsquo;autres à l&rsquo;accroissement du coût des technologies, d&rsquo;autres enfin à la volonté de maintenir à un niveau élevé le pouvoir d’achat des professionnels de santé. Autant de dynamiques contre lesquelles il serait impossible de lutter sans mettre en péril la qualité des soins. La seconde est l&rsquo;introduction, au sein d&rsquo;un système largement « public » d&rsquo;une certaine dose de concurrence. Ce sont ces mécanismes qui ont pu faire illusion et laisser accroire que l&rsquo;idéologie libérale était sur le point de soumettre l&rsquo;ensemble des acteurs du système de soins. En fait, si elle est variable selon les pays, cette concurrence est plutôt limitée, voire fictive comme en France ou largement encadrée, comme  en Grand Bretagne. C’est que, dans le secteur de la santé, comme dans d&rsquo;autres, le marché ne peut pas être vecteur de justice ; mais, ici plus qu&rsquo;ailleurs, il ne peut pas non plus être porteur d&rsquo;efficacité.
C&rsquo;est pourquoi, à ces deux caractéristiques s&rsquo;ajoute une assez grande stabilité de la part des dépenses de santé financée par la collectivité. Les statistiques de l’OCDE montrent que, entre 1990 et 2006, cette part a même eu tendance à augmenter en France comme dans nombre de pays tels le Royaume Uni ou les USA.
Ainsi, se trouvent préservés les intérêts des patients/assurés/consommateurs dont l’accès à des soins pris collectivement en charge restent, malgré les crises, largement préservé. Se trouvent aussi protégés les intérêts des différents producteurs de soins (industrie pharmaceutique, etc.) dont les chiffres d&rsquo;affaire et les bénéfices sont eux aussi globalement maintenus. Quant aux médecins, leur stratégie (commune à tous marchés professionnels fermés), peut se déployer sans peine. En effet, ni concurrence libérale, ni régulation étatisée, la logique qui domine dans le secteur des soins est proche de celle qu&rsquo;il est convenu d’appeler la « concurrence monopolistique ».
Cette théorie visant à décrire la réalité des « marchés » est inscrite dans une perspective critique vis à vis de la science économique dominante. La théorie de la concurrence monopolistique oppose deux arguments principaux à la conception « classique » d&rsquo;une concurrence pure et parfaite hissée au rang de modèle. Le premier est que les produits (biens ou services) sont toujours plus diversifiés que ne le postule la théorie standard. Le second est que la stratégie des producteurs repose le plus souvent sur une volonté de distinction.
Appliquée à l’industrie des soins, cette théorie révèle que l’intervention médicale et des réformes qui tendent à la réguler, reposent sur des cloisonnements multiples. Cloisonnements internes entre des spécialisations médicales de plus en plus pointues et consommatrices de ressources ; cloisonnements externes qui isolent le Système de Soins d’autres pans de la Société (travail, transport, logement, alimentation, environnement), le rendant moins efficace et moins équitable.
A ces cloisonnements, s’ajoute la prégnance de la conception « libérale » de la relation médecin-malade qui se soucie moins de lutter contre les causes collectives (économiques, sociales, etc.) des maladies que de s’intéresser à des patients individualisés. En atteste, par exemple, l’accent mis sur le paiement à l’acte considéré comme un pilier de la médecine ambulatoire. Depuis les années 2000, la tarification à l’activité (T2A), qui introduit une tarification à l’acte dans les établissements hospitaliers, consacre cette vision alors que des financements au forfait seraient à la fois plus efficaces et plus équitables.
Ainsi, la direction aujourd’hui dominante participe largement de la course en avant, caractéristique de l’économie capitaliste. Les premiers bénéficiaires de ce toujours plus (de médicaments, de consultations, de technologie, etc.) sont les producteurs (médecins, industrie pharmaceutique, etc.). Mais les consommateurs-patients acceptent d’autant plus facilement cette situation et ses inconvénients (telles, les maladies nosocomiales ou des « parcours » de soins ressemblant à des parcours du combattant) qu’ils bénéficient de ses avantages sans en subir directement les coûts.
Légitimée par des succès réels, et parfois spectaculaires, une véritable « industrie des soins » se déploie donc au détriment d’une véritable politique de santé publique.
&nbsp;
Texte 2
Tout un courant de pensée (depuis, notamment les travaux d’Ivan Illich) s&rsquo;attache à mettre en évidence les dérives du modèle dominant. Utile lorsqu&rsquo;il s&rsquo;agit de dénoncer ses excès ou des logiques industrielles et technicistes parfois délétères, cette stratégie est limitée car elle ne propose pas de véritable modèle alternatif. Dès lors, ces critiques radicales se placent en opposition frontale avec le pouvoir médical et, ce faisant, perdent de leur effectivité. Plus encore, elle manque leur cible.
Sans négliger l&rsquo;apport de ces critiques, il s&rsquo;agit ici, de défendre une position plus constructive et, surtout, plus adaptée aux besoins et contraintes des sociétés actuelles. Sans exclure les soins au sens strict, elle revient à réduire leur place relative. C’est dans cette perspective que s’inscrivent le débat autour de la société du « care » ou l’émergence d’une « nouvelle santé publique ». Ils alimentent des réflexions et nourrissent des pratiques qui s&rsquo;inscrivent soit en alternative soit en complément de la médecine dominante. A leur suite, il paraît à la fois opportun et pertinent de prôner l’avènement d&rsquo;une autre conception de l&rsquo;intervention en santé.
Le tableau suivant résume les traits principaux de cette conception, qualifiée ici de « promotion de la santé». Elle est mise en regard de la conception dominante que l&rsquo;on peut qualifier de « biomédicale ».
<table width="454">
<tbody>
<tr>
<td width="151">Modèle</td>
<td width="151">Modèle « bio-médical »</td>
<td width="151">Modèle « Promotion de la santé »</td>
</tr>
<tr>
<td width="151">Idéologie / valeur</td>
<td width="151">Responsabilité individuelle</td>
<td width="151">Responsabilité collective</td>
</tr>
<tr>
<td width="151">Protagonistes</td>
<td width="151">Professionnels de santé</td>
<td width="151">Citoyens</td>
</tr>
<tr>
<td width="151">Connaissances légitimes</td>
<td width="151">Sciences médicales</td>
<td width="151">Sciences de la santé, Sciences sociales</td>
</tr>
<tr>
<td width="151">Variable d&rsquo;action</td>
<td width="151">Comportement individuel</td>
<td width="151">Conditions de vie (logement, environnement, etc.)</td>
</tr>
<tr>
<td width="151">Espace-temps de l&rsquo;intervention</td>
<td width="151">Temps court de la relation médecin /malade à visée curative</td>
<td width="151">Temps long de la prévention primaire et de l’éducation</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Comme on le voit à la lecture de ce tableau, s&rsquo;il n&rsquo;y a pas d&rsquo;opposition logique entre les deux modèles, leur compatibilité ne va de soi. Le premier est « naturellement » soutenu par les intérêts à court et long terme des professionnels ; le second va globalement à l’encontre des intérêts privés et demande un engagement de la part d’acteurs que le modèle dominant a réduit à des patients passifs. Ainsi, en matière d’action publique, il est nécessaire de sortir du « carré de sable » de la gestion du système de soins pour entrer dans la sphère de l&rsquo;économie politique de la santé. Cette dernière reste à concrétiser, mais dès 2008, l’Organisation Mondiale de la Santé, offensive et déterminée, donnait la marche à suivre :
« Toute tentative sérieuse de réduire les inégalités en santé suppose de répartir autrement le pouvoir au sein de la société et entre les différentes régions du monde, de permettre aux individus et aux groupes d’exprimer haut et fort leurs besoins et de défendre efficacement leurs intérêts et, ce faisant, de remettre en question et de modifier la répartition injuste et très hiérarchisée des ressources sociales (conditions nécessaires pour une bonne santé) auxquelles tous les citoyens peuvent prétendre et ont droit » (OMS, Combler le fossé en une génération, instaurer l’équité en santé, 2008, p.24).
Plus récemment, un document québécois recense les moyens et voies par lesquelles des progrès pourraient être réalisés dans un pays développé tel que le Canada (Les approches politiques de réduction des inégalités de santé, Institut National de Santé Publique, Québec, mars 2016).
Un large consensus existe donc sur la nécessité d’agir ; de même qu’existe un accord minimal sur les leviers d’action, qui doivent se situer plus en amont dans la chaine des causes et des effets. La Suède des années 2000 est un des premiers pays ayant réellement mis ces principes en application : « …ce qui caractérise finalement la politique nationale de santé publique suédoise, c’est la réorientation de ses objectifs en fonction des déterminants de santé, et non pas vers les maladies et les facteurs de risques ; les objectifs se situant alors en dehors du domaine bio-médical, stricto senso. Enfin, c’est l’Etat qui se « contente » de définir les grandes lignes de la politique de santé publique et c’est aux municipalités, aux régions et aux agences locales de veiller à sa mise en œuvre » (D. Doumont, K. Verstraeten, Y. Gossiaux, F. Libion, Quelques exemples de politiques de santé publique mises en place au sein de l’Europe et de la Province du Québec, Univ Louvain La Neuve, 2008).
En France, les actions mises en œuvre au sein des Ateliers Santé Ville crées en 1999 et renforcés en 2006, donnent des exemples de ce que pourrait être une politique de santé publique s’inspirant de ces principes.
Cf. M. Lefranc, N. Merle et al., Atelier Santé Ville Marseille Nord : expérimentation d’un réseau santé cadre de vie, Santé Publique, 2010, V.22, N°4, pp. 461-469.
Philippe Mossé

Philippe Mossé

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